서식 5

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청서(개인용)
					접수번호 :
기본정보
성 명			성 별		생년월일
주 소	-				연 락 처
희망 근로조건
지 역	1) 2) * 충북도 내 시군지역 선택 (청주, 충주, 제천, 보은, 옥천, 영동, 증평, 진천, 괴산, 음성, 단양)
시 기	□ 2월 □ 3월 □ 4월 □ 5월 □ 6월 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 □ 12월 * 중복 선택할 수 있음
기 간	□ 1개월 미만( 일) □ 1개월 □ 2개월 □ 3개월 □ 3개월 초과( 일) * 중복 선택할 수 있음
도시농부 참여여부	□희망 □희망하지 않음
참여자격 제한 사유로서 아래 사항 해당 유무
① 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인						□그렇다		□아니다
- F-2, F-4, F-5, F-6, D-2, D-4 비자 보유 여부						□그렇다		□아니다
- F-2, F-4 비자 소지자 : 참여자 본인의 개별 비자 세부코드 확인 후 사업참여 적합 여부 판단						□ 여		□ 부
② 신청일 현재 취업 여부						□그렇다		□아니다
③ 사업자등록증 및 고유번호증 보유 여부						□그렇다		□아니다
- 보유중인 등록증에 대하여 휴업상태 증빙 가능여부						□그렇다		□아니다
④ 타 재정지원일자리 지원사업 및 보조사업에 참여중인 자						□그렇다		□아니다
□ 유의사항 충북형 도시근로자 근로시간은 1일 6시간 이내 생산직무 등 참여를 원칙으로 하며, 수행기관에서 제공하는 교육을 이수하지 않거나 수행기관이 연계하지 않은 기업과 근로계약을 체결하거나 채용기업 대표의 배우자 및 직계존비속(배우자의 직계존비속 포함)인 경우 지원대상에서 제외됩니다. □ 본인이 위 내용을 확인하고 충북형 도시근로자 지원사업 참여를 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 수행기관장 귀하
첨부서류		1. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 1부(서식6) 2. 주민등록표 등초본(유형B형) 1부(신청일 기준) 3. 사업자등록증 또는 고유번호증 보유자 중 휴업상태 증빙 필요 시 아래 중 택1 ① 사업자등록증명(유형A형) 및 사업자등록증에 대한 사실 확인서(서식7) ② 휴업사실증명(유형C형) 4. 행정정보공동이용 사전동의서(서식12)

서식 6

개인정보 수집·이용·제공 동의서

충북형 도시근로자 지원사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 작업 등 이력사항, 자격증, 계좌번호 등	충북형 도시근로자 지원사업 기초자료로 활용(사업 관련 설문조사 포함) 재정지원 일자리사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 3자 제공에 관한 사항

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
지방자치단체, 충북형 도시근로자 지원사업 수행기관 등	충북형 도시근로자 지원사업 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지
지방자치단체, 충북형 도시농부 수행기관 등	도시농부 참여 희망자에 한하여 도시농부 연계	참여대상 인적사항	보존 연한 경과시까지
한국고용정보원	재정지원 일자리 업무 추진	참여대상 인적사항, 참여 내역 등	보존 연한 경과시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	충북형 도시근로자 지원사업 추진	보존 연한 경과시까지

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 충북형 도시근로자 지원사업 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

2026년     월     일

본인        성명 :                      (서명, 인)

수행기관장 귀하

서식 7

사업자등록증에 대한 사실 확인서
인적사항	성명		생년월일
	주소
	연락처
사업자 등록사항	상호		사업자 등록번호
	사업장 소재지
	개업 연월일		사업의 종류	업태 : 종목 :
확인내용	부동산 임대업자	사무실 설치여부	1. 설치 2. 미설치
		직원고용 여부	1. 고용 2. 미고용
		사업내용
	휴업 관련	휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
위 내용이 사실임을 확인합니다. 2026년 월 일 확 인 자 (인)

서식 12

■ 행정정보 공동이용 지침 [별지 제8호서식]

행정정보공동이용 사전동의서

※ 색상이 어두운 난은 대상자(법정대리인)가 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

이용기관 명칭

충청북도, 제천시

이용사무(이용목적)

충북형 도시근로자 지원사업의 참여(지원) 자격 증명

공동이용 행정정보 보유ㆍ이용 기간

(주기적으로 정보를 조회하는 경우 조회 기간·주기 명시)

2026년

행정정보 공동이용을 위해 제공하는 정보

성명, 생년월일, 전화번호, 고유식별번호

공동이용 행정정보(구비서류)

연번	공동이용 행정정보명	열람동의	연번	공동이용 행정정보명	열람동의
1	사업자등록증명(유형:A형)	□ 동의 □ 부동의	5	고용보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
2	휴업사실증명(유형:C형)	□ 동의 □ 부동의	6	산재보험료완납증명원 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
3	주민등록표 등초본 (유형:B형)	□ 동의 □ 부동의
4	4대 사회보험료 완납증명서 (유형:A형)	□ 동의 □ 부동의

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 공동이용 행정정보(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다.

이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.

(필수 기재) 주민등록번호(                              )

년       월       일

대상자(본인)  성    명:                  (서명 또는 인)

생년월일:

전화번호:

제천시장 귀하